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=== 案例:太魯閣號 ===

==== 太魯閣號缺乏危機意識，查核流於形式* ====
1. 施工期間已有兩起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件，突顯工區既有道路路況欠佳, 又忽視工地另一端危險彎道墜落風險 臺鐵局未善盡監督營建施工、設計監造及專案管理等廠商管理之責。

2.工地主任於施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定。

3. 接任工地主任之同時又為其他營造業負責人，違反「營造業負責人不得為其他營造業之工地主任」規定，臺鐵局及專案管理廠商均未覈實審查。

4. 花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商未發現有非法外籍移工於本案工地工作；工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，致110年4月2日於西正線隧道內施工之4名工人身陷2萬5千伏特高壓感電之風險。

==== 工地主任便宜行事, 雖經稽核, 仍未改善: ====
1. 臺鐵局施工品質稽核，發現有「無吊掛人員證照」，「營建機械（挖土機）加裝吊鉤，從事其主要用途以外之用途」缺失，已通知營造廠改善在案。

2. 設計監造廠商亦提醒營造廠是項缺失。

3. 工地主任仍便宜行事，在未接受「挖掘機」之專業訓練情況下，貿然以吊帶連結吊卡大貨車，為挖掘機主要用途以外之用途。

4. 工地主任輕忽本案事故地點鄰近鐵路軌道，有墜落之高度風險，毫無工安危機意識。

工地主任配合美化進度數據 工程承辦人為避免工程落後遭上級管考，要求監造主任及營造廠工地主任配合美化施工進度數據。 監造人員亦配合登載不實施工進度。 工程承辦人亦據以登載於工程會建置之「公共工程標案管理系統」內，臺鐵局各級長官亦未能落實稽查。

投標廠商借牌跨級承攬，嚴重影響施工品質與安全 營造業法訂有營造業分類分級制度，機關辦理採購，為確保廠商具有履約能力、專業技術與施工品質，會訂定廠商基本資格；若屬特殊或巨額採購，得訂定特定資格。 惟借牌投標廠商跨級承攬，嚴重影響施工品質與安全，為防範採購違失，工程會訂有「政府採購錯誤行為態樣」函請各機關注意，惟「借牌投標」仍無有效遏止策略。

==== 營造廠紀律散漫 工地管理鬆散： ====
1. 大門門鎖故障未修復以麻繩捆綁 

2. 連續假期停工未落實門禁管制 

3. 事故前已發生預拌混凝土車卡陷路緣邊坡，未積極研謀改善 

4. 工地主任為趲趕工進，漠視臺鐵局連續假期停工規定，駕駛工程吊卡經工地彎道下坡處熄火，竟以怪手用吊帶拖拉大貨車。大貨車滑落邊坡墜至軌道上，釀成嚴重事故。

工地緊急意外事故通報機制形同虛設 

1. 營造廠提報之「工程職業安全衛生計畫」載有緊急意外事故通報及應變處理流程，惟無緊急通報電話及事故點兩端之和仁、崇德車站聯絡電話。 

2. 亦未依計畫「將各緊急聯絡電話製成卡片，發給工程人員隨身攜帶，以備不時之需」。 

3. 發生大貨車墜落事件時，工地主任未借用無線電聯絡鄰近之列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況。

4. 亦未於第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設。

==== 太魯閣號事件所顯露出的問題 ====
1. 營造廠、工地主任借牌 

2. 工地主任專業不足，工安意識低落 

3. 工地現場規劃不良，便宜行事 

4. 層層督導，流於形式 

5. 工期緊迫，草率趕工